سی بی تی یا درمان شناختی رفتاری CBT | از صفر تا صد 

سی بی تی یا درمان شناختی رفتاری و چگونگی کار با آن را بیان می‌کنم؛ بدون توجه به این که چقدر با اصول روان درمانی و رویکردها آشنایی دارید و رویکرد درمانی شناختی رفتاری یا همان سی بی تی را می‌شناسید، من حدس می‌زنم تا حدودی با مباحث اساسی در این زمینه آشنا هستید اما به دلیل آنکه نمی‌دانم چقدر با پیش سازمان دهنده‌ها آشنایی دارید بحث را از ابتدا و تا جایی که امکان دارد به صورت ساده بیان می‌کنم. برای تهیه‌ی این صفحه از دوره‌های مختلف سی بی تی که گذراندم و منابع انگلیسی معتبر چون سازمان روان‌شناسی آمریکا و سایکولوژی تودی استفاده می‌کنم. این متن همواره بروز می‌شود و در تلاش هستم با خواندن این صفحه تا انتها این نتایج را به دست بیاورید:

• آشنایی با درمان سی بی تی
• تصورات اشتباه درباره‌ی سی بی تی
• تاریخچه‌ی سی بی تی
• اصول سی بی تی چیست؟
• چگونگی عملکرد سی بی تی

پیش فرض های اشتباه در رابطه با درمان شناختی رفتاری

CBT مخفف چیست؟ سی بی تی مخفف عبارت Cognitive Behavioral Therapy یا درمان شناختی رفتاری است. صحبت‌های متعددی در رابطه با سی بی تی (CBT) می‌شود که متاسفانه بسیاری از آنها درست نیست در اینجا مواردی را بیان می‌کنم که در رابطه با این رویکرد صحیح نیست.

برای اینکه بتوانیم در نهایت انتخاب کنیم که روش سی بی تی مناسب ما هست یا نه و حتی بتوانیم عمیق این روش را مطالعه کنیم باید این موارد اشتباه را بدانیم که برخی از آنها عبارتند از:
• چون سی بی تی پروتکل محور است؛ بنابراین با نیازهای هر فرد تطبیق پیدا نمی‌کند.
• چون سی بی تی بر پروتکل متمرکز است پس هیجانات را در نظر نمی‌گیرد.
• چون سی بی تی در پی از پی کاهش علائم است پس به ساختار شخصیت کاری ندارد.
• سی بی تی بین 6 تا 20 جلسه بیشتر طول نخواهد کشید.
• سی بی تی درمانی سطحی است و عمقی ندارد.
• چون سی بی تی سطحی است بازگشت علائم اتفاق خواهد داد.
• چون سی بی تی تشخیص محور است به شان انسان توجهی نمی کند.
• به دلیل آنگه سی بی تی ساختار محور است پس به رابطه‌ی درمانی اهمیتی نمی‌دهد.
• چون سی بی تی درمان اثربخشی است، امکان استفاده از آن در تمامی اختلالات وجود دارد.
• اگر در درمان سی بی تی مشکلی به وجود بیاید مقصر مراجع است چون سی بی تی اثربخش است.
• در این درمان مفاهیمی مثل انتقال متقابل و مقاومت، پردازش ناهوشیار و… وجود ندارد.

پس من در این بخش مواردی را بیان می‌کنم که به دور از این نظرات اشتباه از نظر علمی CBT را بررسی کنیم. این موضوع را در نظر داشته باشید که کتب در رابطه با اختلالات روانی هستند و در رابطه با هر فرد مبتلا نیستند و ما باید این رویکرد را به صورت کاربردی یاد بگیریم، بیاموزیم و به کار ببریم. حقیقت این است که مراجع باید صحیح و به میزان لازم اطلاعات را در اختیار درمانگر قرار بدهد و بر خلاف نظر عموم این رویکرد درمانی هیجانات و ارتباطات میان درمانگر و مراجع را در نظر می‌گیرد.

طول جلسات سی بی تی چقدر است؟

سه نوع سی بی تی وجود دارد که عبارتند از:
1. سی بی تی کوتاه مدت که تا 10 جلسه است.
2. سی بی تی کلاسیک که بین 10 تا 24 جلسه است.
3. سی بی تی بلند مدت که از 20 تا 200 جلسه زمان لازم دارد.

باید به یاد داشته باشیم که تمامی رویکردهای درمانی باارزش هستند و نباید اینطور فکر کرد که تنها با دانستن سی بی تی نیازی به آشنایی با سایر موارد نیست یا اینکه سی بی تی بر تمامی رویکردهای درمانی ارجح‌تر است.

تاریخچه سی بی تی

تا به حال سه تغییر عمده را در سی بی تی شاهد بودیم که به آنها نسل یا موج اول تا سوم نیز گفته می‌شود.

رفتار درمانی موج اول سی بی تی، کلاسیک:

سردمداران آیزنک (Hans Eysenck)، ژوزف ولپ (Joseph Wolpe)، ریچارد براکمن (Richard Brockman) که از اصول شرطی سازی عامل یا کلاسیک برای درمان اختلالات استفاده کردند و به موفقیت دست یافتند. آنها برای مثال عقیده داشتند که باید به کودکی که دچار اوتیسم است آموزش بدهیم که چطور کندتر رفتار کند یا از خیابان عبور کند و روی رفتار آنها تمرکز کردند.
در این راستا متوجه وجود مشکلاتی شدند از قبیل اینکه جلوگیری کردن از افکار و به نوعی نشخوار فکری تاثیر چندانی در درمان یا تغییر رفتار ندارد یا ریلکسشن و فعالسازی رفتاری برای بسیاری از افراد با نتیجه‌ی مناسب و تاثیرگذاری همراه نیست. در این زمان بود که از سوی دیگر روانشناسی شناختی نیز در حال اوج گرفتن بود؛ بنابراین گروهی از رفتار درمانان به این فکر افتادند که شناخت و باورها را نادیده می‌گیریم و نباید فقط رفتار آشکار انسان ها را در نظر بگیریم.
در این زمان بک و الیس نیز وارد این نوع تفکرات شدند که منجر به ایجاد موج دوم شد.

موج دوم سی بی تی یا رفتار درمانی شناختی:

گروه جدید روی رفتار و شناخت به صورت همزمان کار کردند و حدود سال 1990 بود که نسل دیگری از میان این گروه به وجود آمد که بر این عقیده بودند: گویا ما در حال تغییر همه چیز هستیم از رفتار گرفته تا عقاید تا در نهایت بتوانیم عواطف را تغییر بدهیم پس در این میان نقش پذیرش چه خواهد شد؟ همین تفکرات سبب ایجاد موج سوم سی بی تی شد.

موج سوم سی بی تی:

سی بی تی مدرن و امروزی این نوع از سی بی تی است که مسائلی چون مایندفولنس و پذیرش و تنظیمات هیجان را نیز در نظر می‌گیرد. این موج همزمان است با روانشناسی مثبت که حتی برخی معتقد هستند که روانشناسی مثبت نسل چهارم روانشناسی است؛ البته باید در نظر داشته باشیم که همه این موضوع را قبول ندارند و حتما در آینده نیز شاهد تغییرات دیگری خواهیم بود.

تاریخچه سی بی تی در کشور ایران

اولین تحقیقات در زمینه‌ی سی بی تی و روان درمانی در ایران توسط دکتر شاملو و براهنی انجام شد که نام پژوهش آنها حساسیت زدایی منظم بود و روی دختری این پژوهش را انجام دادند که ترس از گربه داشت.

شروع رفتار درمانی در ایران در سال 1364 در بیمارستان روزبه بود که تدریس رفتار درمانی نیز شروع شد که دکتر قاسم زاده کار تدریس آن را انجام داد و در سال 1376 شمسی رفتار درمانی به طور رسمی وارد ایران شد.
در سال 1376 کتاب رفتار درمانی شناختی نوشته‌ی کلارک در ایران چاپ شد و از تحولات بزرگ ایران در آن زمان بود که همزمان بود با اولین دوره‌ی دکترای روانشناسی بالینی در ایران که دکتر شاملو آن را بنیانگذاری کرد. بله پیش از آن دوره‌ی دکترای روانشناسی بالینی در ایران وجود نداشت.
نکته‌ی جالبی که خوب است به آن اشاره شود این است که در دوره های اول تدریس روانشناسی که توسط دکتر قاسم زاده انجام شد و به پایان رسید جایی بود برای تربیت بسیاری از روانشناسانی که بعدها رویکرد سی بی تی را انتخاب کردند و آنها از فارغ التحصیلان همین دوره بودند و پس از آن موج ترجمه‌ی کتب سی بی تی در ایران شروع شد.

سی بی تی برای چه رده سنی کاربرد دارد؟

سی بی تی برای کودکان تا بزرگسالان کاربرد دارد و دامنه‌ی این رویکرد بسیار وسیع است.

1. کودک و نوجوان
2. بزرگسال
3. سالمند

نکات مهم در رابطه با رویکرد سی بی تی

1. سی بی تی روی اختلالات روانشناسی، جسمی و روانی کار کرده است.
2. این روش درمانی هم به صورت فردی قابلیت انجام دارد و هم گروهی و هم زوج و خانواده.
3. سی بی تی هم برای پیشگیری اولیه اختلالات جسمی و روانی کاربرد دارد (برای مثال چه کنیم که دچار اضطراب نشویم) و هم برای اختلالات ثانویه برای مثال اگر فرد دچار اختلال شده چطور از بدتر شدن آن جلوگیری کنیم؟ همچنین برای پیشگیری ثالثیه هم کاربرد دارد. (چطور عوارض را کم کنیم).
4. سی بی تی قبل از تولد هم به کار می رود! یعنی به برای مادرانی که دچار اضطراب هستند نیز کاربرد دارد.
5. سی بی تی هم در محیط‌های درمانی قابل اجراست هم سازمانی و هم آموزشی و هم نظامی و ورزشی.

اصول سی بی تی چیست؟

هر درمانی مبتنی بر اصولی است که باید آنها را بشناسیم و سی بی تی هم از این قاعده مستثنی نیست؛ این اصول بسیار مهم است.

مفاهیم مهم در رفتار درمانی شناختی

چند مفهوم در تکنیک CBT وجود دارد که به ما کمک می‌کند در رفتار درمانی شناختی موفق‌تر عمل کنیم.
مفاهیم کلیدی رویکرد CBT که باید بدانیم:
شناخت Cognition، هیجان Emotion، (ارتباط شناخت و هیجان که در رویکرد CBT بسیار مهم است)، توجه، رفتار و محرک

تعریف شناخت در رفتار درمانی CBT

مجموعه فعالیت‌های ذهن است (یا پردازش اطلاعات) مثل توجه، تمرکز، ادراک، تصمیم‌گیری، حافظه، تصویر ذهنی و… . شناخت در دو سطح بررسی می‌شود سطح آشکار و ناآشکار که باید برای استفاده از رویکرد سی بی تی با هردوی آنها آشنا باشیم.
شناخت آشکار یا Explicit عبارت است از: مثلا شما زنان را به عنوان فردی ضعیف طبقه‌بندی می‌کنید و می‌دانید که این کار را انجام می‌دهید.
شناخت آشکار یا Implicit عبارت است از: شما نمی‌دانید که کاری را انجام می‌دهید مثلا خواهر شما قصد دارد به خانه شما بیاید و شما فرض می‌کنید که او نمی‌تواند آدرس پیدا کند و به همسرتان می‌گویید که به خواهرتان آدرس ندهد و فقط لوکیشن بفرستد چون او نمی‌تواند آدرس پیدا کند؛ اینجا شما طبقه‌بندی ناآشکار انجام دادید.
پس در رویکرد سی بی تی ما باید این مفاهیم را تشخیص بدهیم؛ برای مثال توجه اینگونه است که فردی که از سوسک می‌ترسد توجهش به سمت سایه روشن‌هاست و به دنبال سایه روشن‌های کنار پرده و… می‌گردد و به عبارتی توجه او سوگیری پیدا می‌کند.
برخی معتقد هستند که شناخت یعنی نحوه‌ی بازنمایی جهان در ذهن. دکتر حمیدپور شناخت را به کارخانه توصیف کردند که همواره در حال کار است یا شناخت مثل تنفس در بدن است و ما همواره در حال گرفتن اطلاعات از محیط هستیم.

تعریف هیجان برای کاربرد در رفتار درمانی CBT

مجموعه‌ی احساسات عاطفی و تجلی آنها در بدن؛ مثل ترس که مثل رزش صدا و… در بدن تجلی پیدا می‌کند. توجه کنید که ما می‌توانیم چند هیجان را به صورت همزمان تجربه کنیم؛ همچنین ما می‌توانیم از هیجانمان آگاه باشیم یا آگاه نباشیم و این موضوع را هم در نظر بگیرید که ما در رویکرد CBT توه زیادی به هیجان‌ها داریم؛ برای مثال فرد افسرده فقط شکست‌هایش را یادآور می‌شود و این احساسات عاطفی به صورت رفتارهایی مثل بی‌تحرکی در او ظاهر می‌شود که در صفحه‌ی افسردگی به این بحث به صورت کامل پرداختم.
هیجان را هم می‌توانیم طبقه‌بندی کنیم که مفیدترین دسته‌بندی آن برای رفتار درمانی شناختی هیجان منفی سالم و هیجان منفی ناسالم است.

هیجان منفی

هیجان مثبت

سالم و ناسالم بودن هیجانات را شدت و مدت و فراوانی و پیامد آن هیجان مشخص می‌کند.
ما در سی بی تی با روبه رو شدن با هیجانات و پردازش آنها کار داریم و اغلب مراجعه‌کنندگان تلاش می‌کنند با هیجاناتشان مواجه نشوند.

منظور از رفتار در رویکرد CBT چیست؟

پاسخ ما به محرک، هیجان و شناخت. مثال:
• محرک: گرسنگی روزه‌دار در زمان افطار
• شناخت: چنان بخور که به جای کل روز خورده باشی
• رفتار: پشت سرهم غذا خوردن
رفتارها که تکرار شوند به عادت تبدیل می‌شوند.

رفتار یا عادت

عادت سازگار | عادت ناسازگار
عاداتی که پیامد آنها در کوتاه و بلند مدت مثبت باشد: مثل قدردانی از فرزند، گوش دادن و… که باعث بالا رفتن اعتماد به نفس فرزند می‌شود. عاداتی که پیامد آنها در کوتاه و بلند مدت مثبت نباشد: مثل عادت به نصیحت و سرزنش فرزند که پیامد آن مسائلی مثل کم شدن اعتماد به نفس و… می‌شود.
توجه کنید که تشخیص این که رفتار سازگار هست یا نه باید به فرد و محیط و شرایط توجه کنیم و نمی‌توانیم یک رفتار را همیشه سازگار یا ناسازگار بدانیم. برای مثال مطالعه به صورت آرام و عمیق مثبت است اما اگر فرد روزنامه را کند و آؤام و عمیق بخواند عادت سازگاری نیست باید به پیامدها دقت کنیم.

مفهوم آسیب پذیری و سی بی تی

وقتی چرخه معیوب رخ می‌دهد و فرد بدون توجه و آگاهی به آن آسیب می‌بیند ما از واژه استفاده می‌کنیم.

تعریف محرک یا برانگیزان یا پیش آیند در روش CBT

هر عاملی که شناخت و هیجان و رفتار ما را درگیر کند. حالا این که چطور این مفاهیمی که بیان کردیم باهم ارتباط برقرار می‌کنند در سی بی تی چرخه معیوب گفته می‌شود که مشکل مراجعان است که در این چرخه گرفتار می‌شوند.

آموزش و چیستی چرخه معیوب در سی بی تی

موقعیت (باعث فعال شدن شناخت ما می‌شود)>شناخت باعث ایجاد احساس می‌شود> ما همراه با احساس رفتار یا مجموعه رفتارهایی را نشان می‌دهیم.
حالا رفتار روی احساس تاثیر می‌گذارد (یا احساس را کاهش می‌دهد یا افزایش می‌دهد)>چرخه فکر را تقویت می‌کند.
مثال واقعی برای چرخه‌ی معیوب برای فردی که سوشال فوبیا دارد.
محرک: دعوت شدن به تولد
شناخت یا افکار: من حرفی برای گفتن ندارم، من زشتم، من برای جنس مخالف جذاب نیستم، قدم کوتاهه، لاغرم، لباس مناسب ندارم و… (برای پیدا کردن چرخه 1 مورد را انتخاب می‌کنیم)
احساس: اضطراب، ترس و خجالت
رفتار: قبل از رفتن با یک پیام کنسل کردن با بهانه‌ی دروغ می‌آورد یا رفتن و صحبت نکردن با بقیه یا خوردن آرامبخش قبل از رفتن
پیامد: کاهش موقت احساس بد

پس یاد می‌گیرد که اگر میهمانی دعوت شدی نرو. به مرور همیشه برای میهمانی رفتن دروغ می‌گوید و شاید اطرافیان دروغ‌هایش را باور نکنن پس این باور در او رشد داده می‌شود که حتی نمی‌توانی درست دروغ بگویی دیگر همه می‌دانند که به دروغ بهانه می‌آوری. پس حساسیت پیدا می‌کند که هرجا دعوت شد اجتناب کند.
این فرد وقتی در اجتماع نمی‌رود مهارت‌های ارتباط موثر را یاد نمی‌گیرد و افکارش تقویت شده و بهبود نمی‌یابد.
سوگیری: فرد از حضور در هر نوع اجتماع خودداری می‌کند.

تکنیک های CBT برای درمان وسواس، آموزش استفاده از سی بی تی در وسواس

این مثال برای یافتن چرخه‌ی معیوب در وسواس شست‌و شو است.
محرک: مسافرت به خارج کشور
شناخت: همه چیز نجس است و من در معرض نجاست هستم و قدرت کنترل کمی خواهم داشت.
احساس: اضطراب
رفتارهای احتیاطی: گذاشتن آفتابه در چمدان یا بردن بیسکوئیت (که به رستوران نرود) یا نخوردن آب برای کمتر دستشویی رفتن
پیامد: اضطراب بیشتر می‌شود!!! چرا؟ چون نشانه‌های اضطراب را بیشتر می‌بیند و توجهش به سمت آنهاست برای مثال فرض می‌کنیم مراجع در پارک نشسته او به افرادی که در نزدیکی آنها غذا می‌خورند، توجه می‌کند و فکرش این است که نکند افرادی مثل اینها جایی که من نشسته‌ام قبلا نشسته باشند و خوراکی‌هایشان را روی زمین ریخته باشند و جایی که من نشستم کثیف باشد. در این حال اگر فرد مذهبی باشد و الکل را نجس بداند به این موضوع که نکند الکل روی زمین ریخته باشد و جای نشستن او نجس باشد یا موضوعاتی از این دست فکر می‌کند. این در حالی است که افراد دیگری که اختلال وسواس ندارند به این موضوعات بی‌توجه هستند.
سوگیری: نکات مرتبط با وسواس را بیشتر و پررنگ‌تر می‌بیند.

تکنیک های CBT برای اضطراب فراگیر یا GAD

برای این که چرخه معیوب CBT را برای یک فردی که اضطراب فراگیر دارد پیدا کنیم یک مثال می‌زنم. در این مثال درباره‌ی والدی صحبت می‌کنیم که نگران تحصیل فرزندش است که این موضوع هم در حال حاضر در جامعه‌ی ایران زیاد است.
اینجا مادر را مثال می‌زنیم که دچار این چرخه شده است:
باور مادر: فرزند من باید بهترین دانشگاه قبول شود، فرزند من چیزی از فرزندان مردم ندارد و تنها راه خوشبختی او قبول شدن در بهترین دانشگاه‌های دنیاست. باید فرزند را کنترل کنم چون وقتی کنترل نمی‌کنم درس نمی‌خواند.
موقعیت: نشستن فرزند روی مبل و بازی با موبایل.
فکرهای مادر در موقعیت: فرزند قبول نمی‌شود و گوشی دادن به او اشتباه بود و…
احساس: اضطراب و نگرانی
رفتار: نگاه خشمناک به فرزند، غرغر کردن و سرزنش کردن، گرفتن گوشی و…
پیامد رفتار: فروکش کردن اضطراب به صورت موقت و یادگیری این رفتار که هرچه بیشتر غر بزند و سرزنش کند و… بهتر است. (رفتار او تقویت شد)
سوگیری: نسبت به تمامی رفتارهای غیر درس خواندن فرزند واکنش نشان می‌دهد.
محرک: پرسیدن همسر از او درباره‌ی وضعیت تحصیلی فرزند و موقعیت‌هایی از این دست که درباره درس فرزند باشد.

آسیب پذیری چیست و چرا دچار آن می‌شویم؟

در اصطلاح زمانی که دچار چرخه‌های معیوب می‌شویم گفته می‌شود که آسیب‌پذیر شدیم. آسیب‌پذیری موضوع متداولی است و اغلب برای همه‌ی انسان‌ها پیش می‌آید اما سوال مهم اینجاست که چرا برخی از ما نمی‌توانیم از چرخه‌های معیوب خارج شویم و برخی می‌توانیم؟

انواع آسیب پذیری

1. آسیب پذیری ژنتیکی: ژنتیک نقش پررنگی دارد.
2. آسیب پذیری شناختی: باورها و عقایدی که ما را مستعد بروز اختلالات می‌کند.
3. آسیب پذیری رفتاری: عادت‌هایی را نداریم یا بیش از حد داریم که ما را مستعد اختلالات می‌کند.
4. و آسیب پذیری هیجانی: یکسری از هیجانات را زیاد داریم و یکسری را کم.

توجه داشته باشید که محیط می‌تواند ریسک فکتور باشد.

انواع عوامل در سی بی تی

ما در روش CBT چند نوع عامل داریم که در ادامه بیان می‌کنم.

عوامل زمینه ساز: زمینه‌ی اختلال را در فرد به وجود می‌آورند مثل: سبک‌های فرزندپروری بیمارگونه (مقایسه، تبعیض و…)، حوادث ناگوار دوران کودکی (فقر، زلزله، تجاوز جنسی و…)، پدر و مادر الگوهای ناموفقی بودند (وجود الگوهای بیمارگونه)، ژنتیک + محیط.
عوامل آشکارساز: اتفاقات و شرایطی که از آن زمان به بعد ما دچار آن اختلال شدیم. برای مثال فرد مهاجرت کرد و دچار پنیک شد. (مهاجرت = عامل آشکار ساز). مثل: استرس مزمن یا حاد.
عوامل برانگیزان: هرگونه شی، محرک، موقعیت یا فرد که ما را به سمت عوامل آشکارساز و زمینه ساز ببرد. مثلا دیدن غذای قرمه سبزی برای فردی که مهاجرت کرده و دچار پنیک شده بود.
عوامل تداوم‌بخش: عواملی که باعث می‌شوند مشکل ادامه پیدا کند و زنده بماند. این که افراد چطور با مساله برخورد می‌کنند در آن موثر است. همچنین کاهش موقت هیجان‌های منفی و بالا رفتن تمایل فرد به انجام آن کار. (مثل فردی سیگاری که وقتی با سیگار آرام می‌شود یاد می‌گیرد که این کار را تکرار کند تا آرام شود). نظام باورها هم مهم است برای مثال اگر فرد باورش این باشد که مشکل من حل شدنی نیست یا فقط کسانی می‌توانند به من کمک کنند که مشکلاتی عین من داشته باشند این موضوع می‌تواند جزو عوامل تداوم بخش باشد.

وادار کردن دیگران به ایفای نقش دلخواه هم جزو عوامل تداوم بخش است. به عبارت دیگر وقتی ما مشکلی پیدا می‌کنیم طوری با دیگران تعامل برقرار می‌کنیم که مشکل ما دامه پیدا می‌کند؛ برای مثال وقتی یک نفر در خانواده افسرده می‌شود یکی از اعضای خانواده از او حمایت می‌کند اگر فرد افسرده طوری با حمایت برخورد کند که صحیح نیست امکان تداوم مشکل وجود دارد. (نفعی که مراجعان از مشکل خود می‌برند)
عوامل اثرگذار مثبت: یعنی مجموعه عواملی که پیش آگهی درمان را مثبت می‌کند. برای مثال فرد دارای هوش بالایی است، انگیزه دارد، شبکه‌ی حمایتی دارد، ذهنیت روانشناختی دارد، تازه دچار مشکل شده، در زمینه‌های مختلف توانمند است، روابط اجتماعی خوبی دارد، پیشرفت‌هایی دارد و…
عوامل اثرگذار منفی: یعنی مجموعه عوامل و شرایطی که پیش آگهی درمان را منفی می‌کند. برای مثال فرد سالهاست که دچار وسواس است و 5 درمانگر قبلی نتوانستند کمکی به من کنند. (عکس عوامل اثرگذار مثبت)

سطوح درمان در سی بی تی

درمان در CBT چند سطح دارد که عبارتند از:

1. مداخله در بحران
2. کاهش علائم
3. آموزش مهارت به مراجع
4. کاهش آسیب پذیری مراجع
5. رشد مراجع

حالا این موضوع که کدام درمان انتخاب شود بستگی به تشخیص روانشناسان دارد که در رابطه با آن مراجع خاص کدام را به کار ببرند.

سنجش در سی بی تی | Assessment in CBT

منظور ما از سنجش در سی بی تی این است: فرآیند هدفمند کسب اطلاعات از مراجع.

چون سنجش فرآیند است یعنی روانشناسان در همه‌ی مراحل سنجش را انجام می‌دهند، در جلسات اول مراجع را درک می‌کنیم تا وارد دنیای او شویم. یک سنجش هم هر چند جلسه یکبار انجام می‌دهیم و یک سنجش هم در هر لحظه انجام می‌دهیم. (وقتی مراجع یه یکباره گریه می‌کند یا رفتارهایی اینگونه)

هدف از سنجش:

• درک مراجع
• تناسب مراجع برای استفاده از درمان سی بی تی
• انتخاب مدل درمانی در سی بی تی
• فرمول بندی سی بی تی
• طرح درمان اولیه (آیا نیاز به دارو هست؟ چند جلسه درمان نیاز هست؟ و…)

برای سنجش 3 راه داریم: مصاحبه، پرسشنامه و مشاهده

مصاحبه در سی بی تی

مصاحبه در CBT نیمه ساختار یافته است، به این معنا که مصاحبه خیلی خشک نیست و خیلی باز هم نیست. مراحل اینگونه خواهد بود.

مصاحبه‌ شناختی رفتاری

1. فهرست مشکلات چیست؟ (8 تا 10 مشکل اصولا توسط مراجع گفته می‌شود)
2. کاوش درباره‌ی این که مشکلات چیست؟ (موقعیت، فکر، احساس، رفتار چیست؟)
3. مشکلات از چه زمانی شروع شد؟ (عامل آشکارساز چیست؟)
4. اتفاقاتی که همزمان با مشکل رخ داد چه بودند؟
5. سیر مشکلات چطور بود؟ (در طول زمان مشکلات بدتر شد یا بهتر؟)
6. تا به حال درباره‌ی مشکلات چطور دوام آوردی؟ (مشخص کردن راهبرد مقابله‌ای)
7. سنجیدن نظام باروهای مراجع (دقت کردن به صحبت‌ها که می‌توانیم با پرسشنامه هم متوجه شویم)
8. بررسی هیجان‌ها (چه هیجان‌هایی را زیاد تجربه می‌کند و کدام را تجربه نمی‌کنند)
9. چه توانمندی‌ها و دستاوردهایی دارد؟
10. وضعیت فعلی زندگی چگونه است؟
11. تاریخچه‌ی زندگی مراجع چطور است؟ (به صورت کوتاه بررسی می‌شود به خصوص در سی بی تی کلاسیک)

هدف از مصاحبه در سی بی تی به دست آوردن فرمول‌بندی است.

مشاهده در سی بی تی

باید توجه داشته باشیم که درمان یک موقعیت اضطراب آور است. (علائم اضطراب) توجه کنیم که چطور در برابر این اضطراب مقابله می‌کند. (مانند: من من کردن، عدم تماس چشمی، حاشیه پردازی، مبهم گویی، انجام ندادن تکالیف، از جلسه بیرون نمی‌رود، علائم جسمی اضطراب و عدم مشارکت در مصاحبه و…)

پرسشنامه در سی بی تی

تمامی مفاهیم در CBT دارای پرسشنامه هستند (پرسشنامه‌های شناختی رفتاری). در کتاب خانم دکتر ندا گلچین به نام آزمون‌های روانشناختی پرسشنامه‌های سی بی تی قابل مشاهده هستند. برای تشخیص بهتر می‌توانیم از پرسشنامه استفاده کنیم که کوتاه و قابل اجرا هستند.

فرم و چک لیست هم در سی بی تی داریم که برای تشخیص دقیق‌تر از آنها استفاده می‌شود.

پس قرار شد اول از مراجع اطلاعات بگيريم، دوم اينكه پرسش‌نامه از مراجع بگیریم و سوم هم اين كه مشاهده رفتار مراجع.
در واقع اطلاعات را با يک انسجام و نظم جلو مي‌بريم.

فرمول بندی در سی بی تی

بريم سراغ فرمول‌بندي خب حالا اين اطلاعات رو كه گرفتيم از مراجع. درباره‌ی بخشي از گذشته صحبت كرد، از شرايط فعلي زندگيش از افكارش عقايد و باورها و نگرش‌ها و تصميم‌هاي غلط كه تو زندگي گرفت هم صحبت کرد و از موقعيت‌هايي كه اذيتش مي‌كنه هم صحبت كرد خب الان بايد اينا رو ساماندهی كنيم.
پس فرمول‌بندی به معنای سازماندهی اطلاعاتی است که از مراجع به دست آوردیم. ما به 3 صورت می‌توانیم اطلاعات رو سازماندهی کنیم:

1. چرخه‌ی معیوب موقعیت، فکر، احساس و رفتار
2. سازه‌های روانشناختی یا آسیب پذیری‌ها
3. دسته‌بندی عوامل

هر سه نوع دسته‌بندی مناسب و کاربردی است.

فرمول‌بندی سی بی تی برای اختلال GAD

افرادی که دچار این اختلال هستند در مواقعی که باید تصمیم بگیرند اغلب دچار مشکل می‌شوند.
موقعیت: تصمیم‌گیری‌های روزانه و تصمیم‌گیری‌های مهم
احساس: نگرانی > اضطراب
راهکار: اطمینان طلبی (دامنه‌ی اضطراب به باقی تصمیمات او هم می‌رسد و اگر تصمیم اشتباهی بگیرد این اوضاع بدتر خواهد شد و باعث سرزنش می‌شود.)
عوامل زمینه ساز: برای مثال فرد والدین کنترل‌گر داشته است.
سازه‌ی زیربنایی: ترس از اشتباه.
به این صورت مشکلات مراجع معنادار می‌شود.

هدف گذاری در سی بی تی چگونه است؟

هدف گزینی یعنی مقصد نهایی ما از درمان چیست. هدف قرار می‌دهیم تا اثربخشی درمان را ببینیم؛ همچنین روان درمانی یک فعالیت جدی است بنابراین باید مقصد داشته باشیم و هدف قرار می‌دهیم زیرا در نظریه‌ی ادلر که بسیاری از روانشناسان به آن معتقد هستند هدف بسیار مهم است. ما با هدف گذاری می‌توانیم شخصیت مراجع را بهتر متوجه شویم.
در سی بی تی حتما از مراجع پرسیده می‌شود که هدف شما از آمدن پیش روانشناس چیست؟
افرادی که موضوعاتی چون حذف کامل شکست، اضطراب و … را به عنوان هدف قرار می‌دهند قابل دسترس نیست. این افراد مقابله با درمان دارند.

آموزش در سی بی تی چیست؟

منظور در اختیار قرار دادن اطلاعات به مراجع بوده و سایکواجوکیشن یا سوسیالیزیشن هم همان آموزش هستند.
دو نوع آموزش در سی بی تی وجود دارد که عبارتند از:

1. آموزش در ابتدای درمان
2. آموزش در طول درمان
3. آموزش در ابتدای درمان

در ابتدای درمان این موارد را آموزش می‌دهیم: آموزش ساده‌ی فرمول‌بندی (علت مشکل را می‌گوییم). بیان ویژگی‌های درمان (شفاف، هدفمند و تمرین محور است) و قواعد درمان (هزینه‌ی درمان یا کنسل کردن و…). توضیح در رابطه با اختلال به مراجع (برخی درمانگران این موضوع را بیان می‌کنند و برخی نمی‌کنند).

طرح درمان در سی بی تی

تا اینجا با بسیاری از مباحث CBT آشنا شدیم و اینجا هم درباره‌ی طرح درمان خواهم گفت.
منظور از طرح درمان تکنیک‌ها و ابزارهایی است که برای رسیدن به هدف تعیین کردیم یا در اختیار داریم. طرح درمان اجرا کردنی است چون ما در CBT ساختار درمان داریم و به عبارت ساده به این معنا که ما 45 دقیقه تا 1 یاعت را چطور مدیریت می‌کنیم.

اجرای طرح درمان سی بی تی

تا اینجا با چیستی سی بی تی و آموزش و هدف گذاری و سنجش و… آشنا شدیم. حالا سوال این است که ما از کجا متوجه شویم که مراجع مناسب رویکرد سی بی تی است و برای او از این رویکرد استفاده کنیم یا خیر؟
چند شاخش را باید در نظر بگیریم که عبارتند از:
پیشینه‌ی پژوهشی (اگر سازه‌ی زیربنایی را پیدا کنیم با جستجو در اینترنت متوجه خواهیم شد که این رویکرد برای این افراد کاربرد دارد یا خیر؛ برای مثال متوجه شدیم که فرد GAD است حالا جستجو می‌کنیم که آیا سب بی تی برای این اختلال کاربرد دارد یا خیر)
بررسی واکنش مراجع به فرمول‌بندی (اگر مراجع مخالف فرمول‌بندی بود)
توافق با قواعد CBT مثل تکالیف خانگی یا صبر و…

ساختار جلسات در CBT

ساختار جلسات از زمانی شروع می‌شود که ما یک مشکل مراجع را در دستور کار قرار می‌دهیم تا آن را حل کنیم. منظور از ساختار جلسه این است که روانشناسان باید چطور یک جلسه‌ی 45 تا 1 ساعت را زمان‌بندی و مدیریت کنند.

1. بررسی مشکلات در هفته‌ی گذشته (چه متغییری وارد شده یا خارج شده)
2. پل زدن به جلسه‌ی قبلی (خلاصه جلسه قبل)
3. بررسی تکالیف جلسه قبل، دستور جلسه‌ی قبلی (در این هفته چه مشکلی بررسی شود). می‌توان از فهرست مشکلات اولیه استفاده کرد یا فرمول‌بندی را بررسی کنیم یا مشکلات جاری زندگی مراجع را بررسی کنیم و در آخر مشکلات جلسه‌ی درمانی را بررسی کنیم و روی آنها کار کنیم.
4. پرداختن به دستور جلسه
5. طراحی تکالیف جلسه‌ی بعد
6. جمع‌بندی و گرفتن فیدبک

رابطه درمانی در سی بی تی

یکی از پیش‌نیازهای درمان در سی بی تی رابطه‌ی درمانی است. رابطه 3 سطح دارد:
سطح اول: همدلی، درک، صداقت، حمایت و پذیرش
سطح دوم: مشارکت و همکاری مراجع و درمانگر
سطح سوم: مقاومت، انتقال و انتقال متقابل (حس درماندگی در درمانگران)
وقتی از رابطه‌ی درمانی صحبت می‌کنیم منظور اتحاد درمانی است.

تکالیف در سی بی تی چیست؟

در سی بی تی اگر مراجع تکالیف را انجام ندهد درمان کاربردی ندارد چون در سی بی تی آموزش مهارت بخشی از درمان است و زمانی که فرد مهارت را یاد نگیرد پس درمان هم رخ نخواهد داد. برای مثال برای یادگیری کامپیوتر نمی‌توان فقط گوش داد اما گوش دادن هم می‌تواند بخشی از آموزش باشد.
تکالیف یعنی: هرکاری که بر اساس توافق داخل جلسه مراجع باید تا جلسه‌ی بعد انجام بدهد.
اهمیت تکالیف: اگر مراجع انجام ندهد مهارت یاد نمی‌گیرد، ما می‌خواهیم مراجع را درمانگر خودش کنیم و حل مساله را به او آموزش بدهیم.

نکات مهم در تکالیف خانگی

اسم تکالیف را برای مراجع عوض کنید مثل تمرین و مهارت.
هر هفته تکالیف را بررسی کنید.
وقتی تکلیف را می‌دهید دقیق و عینی و جزئی بدهید.
منطق و هدف تکلیف را هم به مراجع بگویید.
اگر تکالیف را انجام نداد دلیل آن را بررسی کنید. (شاید برای مثال فکر کند مراجع نباید کاری کند و درمانگر باید همه‌ی کارها را انجام بدهد). برای این مراجعان برسی می‌کنیم که در انجام تکالیف زندگی تا حالا چطور عمل کردند.

از کجا متوجه شویم مراجع چند جلسه نیاز دارد؟

ما 3 نوع سی بی تی داریم که بالاتر بیان کردم. عواملی که در می‌گویم تعداد جلسات را تعیین می‌کند:

1. دامنه‌ی مشکلات
2. مزمن بودن مشکلات (برای مثال مراجع 17 سال است مشکل دارد)
3. ذهنیت روانشناختی داشتن مراجع

معرفی کتاب مرتبط: نیکولاس کازانزیس در کتاب رابطه‌ی درمانی

سی بی تی و افسردگی

افسردگی در روانشناسی بالینی و روانشناختی از جهت تشخیصی بسیار مهم است. در برخی مواقع تشخیص افسردگی کار پیچیده‌ای نیست مراجع خودش می‌گوید که حدس می‌زند افسرده است یا افکار حاکی از بیهودگی در ذهنش دارد یا افکار نامنسجم دارد و با دنیا خوب نیست و از حل مشکلاتش مستاصل شده یا وزنش زیاد یا کم شده یا احساس گناه دارد یا در خواب او اثر دارد و…
در برخی مواقع تشخیص افسردگی دشوار است و در واقع می‌توان گفت برخی عوامل تشخیص افسردگی را دشوار می‌کنند:
باید توجه داشته باشیم که افسردگی سه سطح خفیف، معمولی و شدید دارد پس به شدت آن توجه شود. به مدت افسردگی هم باید توجه کنیم برای مثال یک فرد 2 ماه است افسردگی دارد و یک فرد دیگر 2 سال است با این مشکل روبه‌روست؛ یا حتی شخصیت فرد افسرده است. به افرادی که 2 سال افسرده هستند گفته می‌شود که خوی افسرده دارند.
وقتی افسردگی با خلق بالا و شدید ترکیب شود تشخیص آن را دشوار می‌کند که در این حالت دچار افسردگی دو قطبی است که اگر شدید باشد بایپولار نوع 1 است و اگر خفیف باشد بایپولار نوع 2 خواهد بود. اگر به سرعت این حالات را تغییر بدهد سیگنوتایمیاست.
افسردگی و سوگ را هم باید در نظر داشته باشیم.
این موضوع که آیا فرد علائم سایکوتیک هم دارد؟ برای مثال توهم؟ اگر بله شاید اسکیزوافکتیو یا مواردی مشابه باشد پس افسردگی نیست.
فصل را هم باید در نظر بگیریم و افسردگی فصلی را از یاد نبریم.
موارد جسمانی و بیولوژیکی را هم باید در نظر بگیریم مثل افسردگی پس از زایمان یا ملال پیش از قائدگی.
افسردگی پنهان نیز تشخیص افسردگی را دشوار می‌کند.
ترکیب افسردگی را با شخصیت هم باید در نظر بگیریم برای مثال بروز افسردگی در یک فرد بایپولار با شخصیت خودشیفته متفاوت است.
در میان انواع افسردگی که وجود دارد به دلیل آنکه در صفحه‌ی افسردگی به این مشکل و معرفی آن پرداخته شد من در اینجا به سراغ افسردگی‌هایی می‌روم و از آنها برای شما می‌گویم که با روش کلاسیک CBT قابل بهبود هستند؛ همچنین افسردگی از حیث درمان هم به دو دسته‌ی افسردگی خوش درمان و افسردگی مقاوم به درمان تقسیم می‌شوند. به عزیزانی گفته می‌شود دچار افسردگی مقاوم به درمان هستند که تا به حال چندبار سابقه‌ی درمان و رها کردن آن را داشتند یا دارو درمانی برای آنها تاثیری نداشته و شکست درمانی داشتند. در سی بی تی افسردگی مقاوم به درمان هم کار شده که گارمند یکی از آنهاست.
با توصیفات بالا به سراغ فرمول‌بندی و تحیل افسردگی به سبک سی بی تی می‌روم:

عوامل زمینه ساز افسردگی:

ژنتیک، از دست دادن والدین قبل از سن 11 سالگی، سبک فرزندپروری بی مهر و محبت، فضای ماتم زده‌ی خانواده، سبک فرزندپروی که در آن فرزند باید ویژگی‌های خاصی داشته باشد تا مورد پذیرش واقع شود (پذیرش مشروط) و انتظار از دست دادن (بیماری لاعلاج والدین و مواردی از این دست) یا این که ما روی یکسری موضوعات به عنوان منبع عزت نفس و هویت تاکید می‌کنیم که با از دست دادن آنها دچار افسردگی می‌شویم (سرمایه‌گذاری افراطی)

عوامل آشکارساز در افسردگی:

معمولا فقدان و شکست و ترد شدن است. توجه داشته باشید که فقدان فقط انسان نیست و از دست دادن آرزوها هم می‌تواند ما را دچار افسردگی کند.

عوامل برانگیزان افسردگی:

یکی از مشکلات اصلی در افسردگی این است که فرد نمی‌تواند از عوامل برانگیزان فرار کند؛ برای مثال ترس از آسانسور یا تاریکی فرد اغلب با آنها مواجه نمی‌شود و می‌تواند از مواجه شدن با آنها فرار کند اما در رابطه با افسردگی متاسفانه اغلب عوامل برانگیزان قابل فرار کردن نیستند.

عوامل تداوم بخش در افسردگی:

متداولترین عامل تداوم‌بخش افسردگی راهبرد مقابله‌ای اجتناب است که معاشرت را کم می‌کند و فرد را دچار اهمال کاری می‌کند و مسئولیت کارهای فرد را به دیگران می‌اندازد. (مثال: سرزنش‌گری، تجزیه تحلیل زیاد، مرور خاطرات تلخ، سیگار کشدن، پرسه زدن، درد و دل کردن با دیگران و خوابیدن و خشمگین شدن)
این راهبردهای مقابله‌ای به صورت موقت باعث بهبود فرد می‌شوند. در اینجا باید به یاد داشته باشیم که راهبردهای مقابله‌ای همیشه منفی نیستند برای مثال نمازخواندن یا راز و نیاز و کتاب خواندن زیاد و… نیز می‌تواند در برخی افراد جزو عوامل تداوم‌بخش افسردگی باشد؛ پس همیشه به دنبال موارد منفی نباشید. برای این که متوجه شویم آیا رفتاری جزو عوامل تداوم‌بخش افسردگی آن مراجع هست یا خیر باید بررسی کنیم که چه فردی با چه ویژگی‌هایی رفتار را انجام می‌دهد، چقدر انجام می‌دهد؟ و برای مقابله با چه مشکلی این کار را انجام می‌دهد و در نهایت به چه نتیجه‌ای می‌رسد.
راهبردهای مقابله‌ای گاهی حال فرد را بهبود می‌دهند (کاهش موقت هیجان‌های منفی) و فرد آن را ادامه می‌دهد و گاهی بهبود نمی‌دهد که فرد به دنبال راهکاری در کنار آن است. (مثل سیگار یا نوشیدن شراب)
ما برای درمان مراجع افسرده در سی بی تی کمک می‌کنیم که فرد عوامل تداوم‌بخش را بشناسد و پردازش کند و نظام باورها را به چالش می‌کشیم و مهارت‌ها را به او آموزش می‌دهیم که اغلب با این کارها روابط فرد با دیگران نیز بهبود پیدا می‌کند.

عوامل اثرگذار منفی افسردگی:

برای مثال مراجع سابقه‌ی کار با روانکاو ناکارآمد داشته است یا معتقد است که خودش بهتر از دیگران می‌تواند مشکلش را حل کند.

عوامل اثرگذار مثبت در افسردگی:

فرد بر این موضوع واقف است که هر موضوعی متخصص لازم دارد و بای حل افسردگی باید به روانشناس اعتماد کند.
کتاب برای درک بهتر افراد افسرده: ظلمت آشکار نوشته‌ی ویلیام استایرن آقای افشین رضاپور ترجمه کردند.

سنجش افسردگی در سی بی تی

در مصاحبه با افراد افسرده باید چند نکته را در نظر داشته باشید:
1- فقدان را پیدا کنید که فقط از دست دادن انسان‌ها نیست. (تبعیض، بی‌عدالتی در جامعه و…)
2- انسان‌ها چطور با فقدان‌های خود کنار آمدند و آیا کنار آمدند یا خیر؟ (افسردگی فقدانی است که ما نتوانستیم با آن کنار بیاییم)
3- بحث خودکشی (چون خودکشی بحثی بسیار مهم و وسیع است در صفحه‌ای جداگانه به آن می‌پردازم)

مشاهده افسردگی در سی بی تی

علائم را بررسی کنید: غمگین بودن، ناامید بودن، صورت غم زده، خلق پایین، تن صدای پایین، چشمان اشک آلود، نزدیک به گریه بودن، گریه کردن، آرزوی گریه کردن، کندی در پاسخ‌دهی.

پرسشنامه افسردگی در سی بی تی

1. پرسشنامه افسردگی بک
2. پرسشنامه‌ی ناامیدی بک (ناامیدی مهمترین پیشبینی کننده‌ی افسردگی است)
3. پرسشنامه‌ی خودکشی‌گرایی بک یا اندیشه پردازی درباره‌ی خودکشی
4. پرسشنامه‌ی افکار خودآیند منفی
5. پرسشنامه‌ی مقیاس نگرش ناکارآمد
6. پرسشنامه‌ی باورهای شخصی

(تمامی پرسشنامه‌ها به یکباره به فرد داده نمی‌شود)

هدف گذاری در افسردگی به روش سی بی تی

اشاره کردم که در CBT می‌توانیم کاهش مدت، سرعت و فراوانی علائم انجام بدهیم و کاهش آسیب پذیری و کمک به رشد فرد. اگر مراجع بیان کند که هدفم از مراجعه این است که شاد و خوشحال باشم به روش رویکرد CBT امکان‌پذیر نیست.
برخی از بزرگان روانشناسی معتقد هستند که وقتی ما افسرده هستیم و تلاش می‌کنیم که حالمان خوب شود، افسرده‌تر می‌شویم؛ پس نباید تلاش کنیم که حالمان خوب شود. باید از تکنیک‌های موفق استفاده کنیم. حالا چرا این اتفاق رخ می‌دهد؟
تازه متوجه می‌شویم که چه فرصت‌هایی را برای شاد بودن از دست دادیم و شروع به سرزنش خود می‌کنیم و این سرزنش کردن افسردگی ما را بیشتر می‌کند. هدف درست در سی بی تی این است که غم را کم کم کم کنیم.

تا اینجا به این موضوع رسیدیم که با فردی روبه رو هستیم که دچار افسردگی است و ما CBT را برای درمان او انتخاب کردیم چون رویکرد شناختی رفتاری یکی از درمان‌های موثر در افسردگی به شمار می‌رود. سنجش را انجام دادیم و دانستیم که فقدان و چگونگی مواجه شدن انسان‌ها با فقدان‌ها مهم است. فرمول‌بندی و هدف گذاری را انجام می‌دهیم.

آموزش از جایی شروع می‌شود که فرمول‌بندی، قواعد و ویژگی‌های درمانی سی بی تی را به مراجع توضیح می‌دهیم. اگر مراجع اهل خواندن کتاب هست و کتاب خوانده می‌توان به اون کتاب پیشنهاد داد اما نباید به هر مراجع توصیه کرد که کتاب بخرد چون این کار با پایه‌ی روان‌درمانی در تضاد است.

کتاب برای معرفی به فرد افسرده که اهل خواندن کتاب هست: 

1. مقابله با افسردگی از بلک برن، ترجمه مددی و لواسانی (از دیدگاه بک است)
2. رهایی از افسردگی از مصطفی شورکی (با پرسشنامه)
3. مهار سگ سیاه ترجمه زرقامی (سگ سیاه توصیف چرچیل از افسردگی بوده است)
4. طرح درمان سی بی تی برای افسردگی

هدف: کاهش شدت، مدت و فراوانی علائم و بهبود کیفیت زندگی

نکته: اگر شدت افسردگی از متوسط به بالاست از تکنیک‌های رفتاری شروع کنید تا رفتار را زودتر تحت تاثیر قرار بدهد.

تکنیک اول: فعالیت‌های درجه‌بندی شده

افراد افسرده به دلیل بی‌حوصلگی کارها را به تعویق می‌اندازند که می‌تواند دامنه‌ی آنها گسترش یابد و انجام کار برای آنها بسیار دشوار می‌شود و هرچه اجتناب کند دامنه‌ی این سختی بیشتر خواهد شد. حالا سوال این است که حلقه‌ی معیوب فرد چیست؟

حلقه‌ی معیوب: خلق فرد پایین است> انگیزه ندارد> بی حوصله است> انرژی ندارد> روی آوردن به رها کردن کارها (اجتناب یا اهمال کاری> با سرزنش دیگران و استرس روبه رو می‌شود> استرس خلق را پایین می‌آورد.

حالا باید با کمک مراجع این حلقه را بشکنیم؛ برای مثال ما جلوی اهمال کاری را می‌گیریم. (این چرخه را به مراجع یاد می‌دهیم)

روش انجام و گام‌ها:

نمی‌توانیم به فرد افسرده بگوییم پاشو جلو برو ما پشت توییم این روش نیست حالا باید چه کنیم؟

1. فهرستی از فعالیت‌های اجتنابی مراجع تهیه می‌کنیم. (کارهای ضروری و مهم که باید انجام بده ولی انجام نمیده)
2. نمره دادن به فعالیت‌ها بر اساس درجه‌ی سختی
3. تدوین سلسله مراتب
4. انتخاب فعالیت (از درجه دشواری کم شروع می‌کنیم)
5. بخش‌بندی فعالیتی که انتخاب کردیم.
6. موارد را به عنوان تکلیف به مراجع می‌دهیم.

*تمامی فعالیت ما انسان‌ها بخش‌بندی است.

آموزش به فرد افسرده در رویکرد CBT

ابتدا فرمول‌بندی را یاد می‌دهیم؛ برای مثال فرض می‌کنیم مراجع ما فردی است که با شکست عشقی دست و پنجه نرم می‌کند و از این موضوع افسرده شده و نام معشوقه‌ی او نیکیناست. ما می‌گوییم که به نظر من می‌آید که از وقتی نیکیتا شما را ترک کرده تغییراتی در زندگی شما به وجود آمده و شما را با مشکلاتی رو به رو کرده مثل زمانی که وسایل نیکیتا را می‌بینید و شما را یاد خاطراتتان می‌اندازد. این اتفاق رخ می‌دهد چون شما فکر می‌کردید که با او خوشبخت می‌شوید و نیکیتا برای شما فردی مهم بود (توضیح سرمایه‌گذاری افراطی). حالا وقتی نشانه‌های حضور او را می‌بینید شما از یک سمت دچار غم می‌شوید و از سوی دیگر همواره فکر می‌کنید که چرا رفت. در پی این اتفاقات رفتارهایی هم دارید مثل این که از دوستان کناره گرفتید یا با خانواده صحبت نمی‌کنی اما غم از دست دادن نیکیتا شما را رها نمی‌کند. حالا اگر خواهر شما به شما پیشنهاد ازدواج بدهد عصبانی می‌شوید. حالا می‌پرسیم که آیا برداشت ما از مشکل درست است؟
اگر گفت بله می‌گوییم که حالا ما روی این چرخه‌ی معیوب کار کنیم تا بتوانیم شما را از این حلقه خارج کنیم. حالا فیدبک می‌گیریم.
حالا شروع می‌کنیم عوامل تاثیرگذار را بررسی می‌کنیم برای مثال:
رفتن از ویژگی‌های نیکیتا بوده است.
به خاطر رفتارهای پدر نیکیتا بوده است.
به دلیل رفتارهای اشتباه خود شما بوده است.
ما فعلا روی نقش خود تو تمرکز می‌کنیم، چون فعلا پدر و نیکیتا حضور ندارند ما روی تو تمرکز می‌کنیم.

جالب است بدانید برخی روان‌شناشان معتقد هستند که برای درمان افسردگی باید اهمال‌کاری را درمان کرد که طبیعی است چون وقتی افراد انگیزه ندارند کار را رها می‌کنند و شاید بسیاری از ما هم همینطور باشیم. توجه داشته باشید که اهمال‌کاری تنبلی نیست چون تنبلی یک ویژگی شخصیتی محسوب می‌شود. دیدگاه جالبی است و شاید در جای دیگری بیشتر به آن بپردازم.

تکنیک فعالسازی رفتاری برای درمان افسردگی به روش سی بی تی

فعالسازی رفتاری یک مدل اثربخش برای درمان افسردگی است که می‌توان به آن به عنوان یک مدل درمانی نگاه کرد. این موضوع در کتاب بک وجود دارد که در موج سوم سی بی تی مجدد احیا شد.
منطق این روش: برای مثال وقتی ما حالمان بد است و نشخوار فکری داریم طبیعتا به فعالیت‌های اجتنابی روی می‌آوریم. دور و بر ما هم افرادی هستند که آنها را دوست نداریم یا حتی اطرافیان آزارگر. در این حالت محرک‌ها نیز آزاردهنده هستند مثل تلویزیون که مطالب نامفید در رابطه با مشکل ما نمایش می‌دهد. محرک‌های آزاردهنده می‌توانند بسیار گسترده باشند. راه حل فرد در این موقع اجتناب است (مثال‌هایی برای انزواطلبی، سکوت، پرسه زدن در فضای مجازی، درازکشیدن و خیره شدن، دیدن بی‌هدف تلویزیون، سرزنش دیگران و مقصریابی، سرزنش خود و مقصریابی، درگیر شدن با فلسفه‌ی زندگی، خواندن کتاب‌های وجودگرایی مثل وقتی نیچه گریست، روان‌درمانی که فقط صحبت باشد و فرد فعالیتی انجام ندهد). با این کارها و فعالیت‌های اجتنابی کمی آروم می‌شویم (به صورت موقت). آرامش موقت تقویت‌کننده‌ی فعالیت‌های اجتنابی است.

همین موارد را به مراجع آموزش می‌دهیم و از بیان ساده استفاده می‌کنیم تا متوجه شود که چرا چنین حالی دارد. ما می‌خواهیم به جای رفتارهای اجتنابی از فعال‌سازی رفتاری استفاده کنیم. ما در رویکرد شناختی رفتاری مشکل مخاطب را حل نمی‌کنیم بلکه به آنها یاد می‌دهیم که خودشان چطور مشکلاتشان را حل کنند و چند جلسه آخر را آموزش راه کارهای جلوگیری از اود می‌پردازیم.
دوباره مرحله‌بندی و روش و… را انجام می‌دهیم من سعی می‌کنم که کارهایی که باید به عنوان یک روانشناس انجام بدهیم را به صورت خلاصه ذکر کنم.
1-فرم فعالیت‌های روزانه به مراجع می‌دهیم تا کارهای روزانه‌ی خود را در آن یادداشت کند. (فرم آماده وجود دارد) فعالیت را تعریف کنید یعنی کارهایی که 1 ساعت یا بیشتر را به خود اختصاص می‌دهد و بگویید که فعالیت‌ها حتما نباید از نظر شما مفید باشند.
2-به هر فعالیتی نمره بدهد که این فعالیت چقدر برای او لذتبخش بود و چقدر تسلط داشت روی آن کار. (اگر فرد ننوشت باید پیگیری کنیم که چرا ننوشت)
3-همدلی با مراجع انجام شود.
4-بازبینی فرم ثبت فعالیت‌های روزانه (مثلا اگر جایی خالی بود آن را بررسی می‌کنیم) فراموش نکنید که درمان از جایی شروع می‌شود که مراجع مقاوت کرده برای انجام کارهایش.
5-این پیام را به مراجع برسانید که زندگی تو برای من مهم است.
5-حالا برخی فعالیت‌ها نمره بالایی در لذت و تسلط دارند و برخی نمره پایینی حالا با در نظر گرفتن این موضوع برای هفته بعد برنامه‌ریزی می‌کنیم. یعنی تعداد فعالیت‌هایی که لذت و تسلط فرد در آنها بالا بوده را افزایش می‌دهیم.
نکته: آن فعالیت نباید اجتنابی باشد.
6-فرم ثبت فعالیت و تکرار مراحل بالا.

فراموش نکنید که بسیاری از فعالیت‌های هرکسی اجباری است و نمی‌توانیم بگوییم که تمام کارهایی که انجام می‌دهیم باید لذتبخش باشد.

با توجه به شدت افسردگی مراجع از روش از 3 تا 7 جلسه استفاده می‌کنیم.

کتاب خوب برای فعال‌سازی رفتاری، تخت‌خوابت را مرتب کن است. (آموزش درجه‌بندی رفتاری) و درمان افسردگی با فعالسازی رفتاری ترجمه دکتر نونهال.

کتاب مناسب برای افرادی که می‌گویند ما حوصله نداریم کاری انجام بدهیم: روانشناسی ملال

تکنیک حل مساله به روش درمان شناختی رفتاری برای افراد افسرده

حل مساله امروزه یک روش درمانی است یعنی درمان‌هایی داریم که مبتنی بر حل مساله است.
• گاهی اوقات ما حل مساله را در قالب یک درمان در نظر می‌گیریم.
• گاهی اوقات حل مساله را در سطح امور روزمره در نظر می‌گیریم. (مهارت)
• می‌توانیم از حل مساله به عنوان یک مدل درمانی استقاده کنیم. (برخی معتقدند که خود درمان شناختی رفتاری نوعی حل مساله است.)
• حل مساله را به عنوان یک نگرش به زندگی نیز می‌توانیم در نظر بگیریم.

در آموزش ایران متاسفانه حل مساله را به خوبی به دانش آموزان و ما آموزش نمی‌دهند بنابراین حالا وقت آن است که حل مساله را یاد بگیریم.

منطق حل مساله چیست؟

زندگی چیزی نیست جز مسائلی که باید حل شود و تصمیماتی که باید بگیریم. از دید سی بی تی به این موضوع می‌نگرم:
ناتوانی در حل مساله داریم.
راه کار مقابله‌ای: سرزنشگری انجام می‌دهم به جای حل مساله.

1. روش حل مساله ترکیب می‌شود با مسائل زندگی.
2. مسائل می‌تواند منجر به استرس شود.
3. استرس می‌تواند عامل آشکارساز یا تداوم‌بخش افسردگی باشد.
4. چون حل مساله نمی‌دانیم حالا افسردگی هم به یکی از مشکلات و مسائل زندگی تبدیل می‌شود.
5. از سوی دیگر افسردگی هم باعث می‌شود که من حل مساله بلد نباشم.
6. اینجاست که می‌بینیم چطور عدم توانایی حل مساله می‌تواند چقدر
7. مهم بوده و ما را دچار مشکلات بزرگ و بزرگتر کند.
8. ما برای درمان افسردگی به روش حل مساله تعریف از حل مساله را به مراجع می‌گوییم تا این فرض را نکند که ما برای تمامی مشکلات او راه حلی می‌دهیم که بهترین روش است.
   ما یاد می‌دهیم چطور مشکلاتش را حل کند که به تبع آن افسردگی و مشکلاتش کم شوند.

چرا ما حل مساله نمی‌دانیم؟

احتمالا چون الگویی از حل مساله نداریم، یا باورهای غلطی داریم.

روش درمان افسردگی به روش حل مساله‌ی رویکرد شناختی رفتاری

1. تعریف مشکل، به صورت عملیاتی تعریف می‌کنیم (با شکایت تفاوت دارد). اگر مشکل کلی تعریف شود می‌تواند خود عامل تداوم‌بخش مشکل باشد.
2. هدف چیست؟ (گاهی کنار آمدن با مساله است) فراموش نکنید که خیلی مواقع مشکل راه حل ندارد. حتی برخی معتقد هستند که اگر مشکلی بعد از تلاش های زیاد حل نشد آن یک واقعیت تلخ در زندگی است که شما توانایی پذیرش آن را ندارید.
3. ارائه راه حل. قضاوت نمی‌کنیم و کمیت مهم است؛ یعنی هرچه راه حل بیشتر بهتر.
4. ارزیابی راه حل، یعنی بررسی کنیم که کدام راه حل‌ها قابل اجرا هستند کدام نیستند، کدام قبلا امتحان شده و… (هیچ راه حلی حذف نمی‌شود فقط کنار گذاشته می‌شود).
5. انتخاب و ترکیب راه حل‌ها
6. امتحان
7. ارزیابی و نتیجه

طبیعتا اگر راه حل جواب نداد سراغ راه حل دیگری می‌رویم.

کتاب مفید برای حل مساله: بنیادهای شناختی روانشناسی بالینی از کریس برلین.

نکات مهم در حل مساله (تکنیک رفتاری)

توجه داشته باشید که استرس می‌تواند عامل آشکارساز، زمینه‌ساز یا حتی تداوم بخش برای افسردگی باشد.
سی بی تی موثر دارای رابطه‌ی درمانی عالی است.
هر مساله ای قابل حل نیست.
ما در حل مساله احساسات را هم داریم که باید با آنها برخورد درستی صورت بگیرد.
از ابتدای رفتار درمانی تا امروز به رویکرد شناختی رفتاری انتقادات زیادی شده است؛ سی بی تی یکی از انتقادپذیرترین رویکردهای روان درمانی است و به همین دلیل رشد پیدا می‌کند. دائما سعی شده انتقاداتی به این رویکرد وارد شود. (سخن دکتر حمیدپور پس از سالها کار در زمینه درمان شناختی رفتاری)

تکنیک جراتمندی در سی بی تی

کتاب در رابطه با جراتمندی: رهایی از تله‌ی اطاعت یا Your perfect right
افراد افسرده اغلب فاقد جراتمندی هستند. منطق جراتمندی اینگونه است: ما در تقابل با آدم‌ها چه سبک رفتاری بین فردی را انتخاب می‌کنیم؟ ما در چند محور این موضوع را بررسی می کنیم:
هر طرف یک ارتباط یک سری احساسات و نیازها و یکسری حق و حقوق و عقایدی دارد.
گروه اول: کسانی که در ارتباط با دیگران خودش در اولویت قرار می‌گیرد یعنی احساسات، نیازها، حق و عقاید خود را در اولویت قرار می‌دهد. دیگران نادیده گرفته می‌شوند و حقوق آنها پایمان می‌شود. این افراد اصولا پرخاشگرند، سلطه‌گرند، کنترل‌گر و خودشیفته هستند.
گروه دوم: نیازها و احساسات و…دیگران را در اولویت قرار می‌دهند و خودشان را نادیده می‌گیرند. معمولا به این افراد این موارد را می‌گوییم: کمرو، منفعل، خجالتی و فداکار و ایثارگر و مهرطلب.
گروه سوم: ظاهرا دیگران در اولویت هستند اما در واقع خودشان مهم‌تر هستند. موزی، زیراب زن، منفعل پرخاشگر و آب زیرکاه، خرابکار، لجباز، حرص دربیار و…
گروه چهارم: در عین حالی که عقاید دیگران و نیازها و… دیگران مهم است از احساسات و نیازهای و… خودشان به راحتی نمی‌گذرند. این گروه جراتمند، صادق، شفاف هستند.
حتما حدس زدید که افسرده‌ها جراتمند نیستند و خجالتی یا پرخاشگر هستند. ما روانشناسان در رویکرد شناختی رفتاری می‌خواهیم به فرد افسرده کمک کنیم که جراتمند شود.

چطور جراتمندی را به مراجعان آموزش بدهیم؟

وقتی می‌خواهیم از جراتمندی استفاده کنیم و آن را به مراجع آموزش بدهیم باید چند گام را انجام بدهیم:
1- فهرستی از رفتار جراتمندانه داشته باشیم. (شناسایی رفتارهای جراتمندانه در مراجع مثل ابراز عقیده، احساس، درخواست کردن (اگر مهارت زندگی آموخته باشید در آنجا گفته می‌شود که ابتدا ویژگی‌های + فرد مقابل را بگویید بعد درخواست را بگویید و بعد پیامدهای درخواست را. پس درخواست درست و غلط هم داریم)، رد درخواست دیگران یا همان توانایی نه گفتن، شروع مکالمه با دیگران و اعتراض کردن)
2- شناسایی موقعیت‌های مشکل آفرین. برای مثال ابراز علاقه را در چه موقیت‌هایی نمی‌توانی انجام بدی؟
3- نمره دادن به موقعیت‌های مشکل آفرین
4- انتخاب موقعیت
5- انتخاب موقعیت ساده
6- انجام رفتار ساده در موقعیت
حتما می‌دانید که افسردگی اختلال در خلق است و از آنجایی که CBT برای افسردگی زیاد استفاده می‌شود در اینجا نگاه گذرایی به آن هم دارم. یکی از بزرگترین مشکلات افراد افسرده ناتوانی در تنظیم خلق است و آگاهی آنها از هیجانات خلقی پایین است و هیجانات را خوب تجربه نمی‌کنند؛ برای مثال در آخرین لحظه رفتن به میهمانی را کنسل می‌کنند. ما به عنوان روانشناس باید به افراد افسرده کمک کنیم که روی حالت‌های خلقی خود کنترل پیدا کنند. این که چطور به آنها کمک کنیم را در ادامه بیان می‌کنم همراهم بمانید.

چرخه CBT در افراد افسرده

1- هیجان‌های توان فرسا و گاها شدید و متعارض دارند.
2- این هیجانات منجر به رفتارهای خلقی می‌شود.
3- رفتارهای خلقی عواقب دارند که اغلب ناخوشایند هستند. (پیامدهای مساله ساز)
4- همین پیامدهای مساله ساز سبب می‌شوند که خلق ما بدتر شود.
روش درمان: به مراجع کمک کنیم که از دماسنج هیجانی استفاده گند به این معنا که همانطور که دماسنج دمای بدن را نشان می‌دهند، بهتر است که ما دماسنج هیجانی داشته باشیم. ما می‌توانیم به مراجع بگوییم هر یک ساعت ساعت بگذارد و هیجان‌های خود را بشناسد و آنها را بررسی کند و علت آنها را بگوید. (زمان، هیجان، شدت و موقعیت را مشخص کند)

برای مثال مراجع بنویسد ساعت 11 صبح شدت 100 و در توضیح بگوید مارد به من میزدند خونم در نمی آمد. اگر او بتواند بگوید که ساعت 11 صبح چه اتفاقی افتاده خیلی خوب است اما اگر نداند باید یک اتفاقی در درون رخ داده باشد یا یک اتفاقی در بیرون. (مثالا مقایسه شده با دیگران یا …)
به همین منوال ساعت های بعد را این حس بد را داشته است. چون هیجانات باقی می مانند. ما چطور هیجانات را زیاد می‌کنیم؟
نشخوار فکری انجام می دهیم و توانایی کنترل و مدیریت و حل مشکل را هم نداریم و در این زمینه هم آموزش ندیدیم. پس ما یک دماسنج هیجانی به مراجع می دهیم.

کمک به مراجع برای نامگذاری هیجانات

اگر روانشناس هستید به یاد داشته باشید که گاهی دایره لغات مراجعان شما کم است برای مثال فقط بیان می کند که حال من بد است؛ شما باید این بد بودن حال را ریز کرده و متوجه شوید که منظور او از این که حالش بد است چیست برای مثال ترکیب اضطراب و نگرانی و خجالت است؟ یا ترکیب چه موارد دیگری.
تحقیقاتی انجام شده و حاصل آن این بود که متوجه شدیم افرادی که هیجانات خود را درست نامگذاری می کنند فعالیت سیستم آمیگدال مغزشان پایین می آید و کسانی که هیجاناتشان را اشتباه نامگذاری می کنند، فعالیت آمیگدال آنها همچنان ادامه دارد. پس نامگذاری هیجانات بسیار مهم است و ما به عنوان روانشناس باید کمک کنیم که نام هیجانات خود را درست بیان کنند مثالا به جای عصبانیت نگویند ناراحتی یا به جای ناراحتی نگویند آشفتگی و…

شناسایی رفتارهای خلقی

ما به مراجعمان باید کمک کنیم که وقتی این حالت های هیجانی را دارد چه کارهایی می تواند انجام بدهد. آیا آنها را نامگذاری کند؟ یا چه؟
روانشناس از مراجع می پرسد که وقتی حال تو بد است چه می کنی؟ برای مثال می گوید به اتاقم رفته و گریه می کنم. این رفتار بدی نیست اما مشکل افسردگی فرد را حل نمی کند. گریه اگر به جا و درست باشد تسهیل کننده سوگ است. (اطلاعات بیشتر درباره اثرات درمانی گریه کتاب زبان اشک ها از کاتلر)

شناسایی مزایا و معایب رفتارهای خلقی

برای مثال در مثال بالا این که فرد به اتاقش برود و گریه کند او را آرام می کند اما مشکل او را برطرف نمی کند.

یادگیری روش های سالم تر تنظیم خلق

• شبیه به فعالسازی رفتاری است اما راهکارهای آن را بیان می کنم تا بهتر متوجه شوید:
  نوشتن (یک زمان خاصی را مشخص کرده و احساسات را بنویسید) کتاب نیروی التیام بخش نوشتن از جیمز پنه بیکر
• ورزش به ویژه ورزش های هوازی
• کمک گرفتن از دیگران (افراد افسرده اصولا فقط غر می زنند و راهکار نمی گیرند)
• آگاهسازی مراجع از خشم (فراموش نکنید که برای درمان افسردگی باید بدانید که چتر غم فرد را می پوشاند و ما یادمان می رود که او هیجانات دیگری چون عصبانیت و… هم دارد). بر اساس دیدگاه روانکاوی خشم باعث افسردگی می شود؛ اما در سی بی تی پاول گیلبرت روی این موضوع کار کرده و کتاب او هم مقابله با افسردگی نام دارد که می توانید آن را بخوانید.

توجه داشته باشید که رفتار باید متعادل بوده و نتیجه آن مثبت باشد نباید افراطی باشد.